Эндопротезирование обоих тазобедренных суставов при ювенильном ревматоидном артрите

DIAGNOSEN: · Juvenile rheumatoide Arthritis mit eingesteiften, durchankylosierten Hüft-gelenken beidseits mit Flexions- und Adduktionskontraktur · Adipositas per magna · Osteoporose ·  Knöcherner Pfannenringdefekt rechts dorsal und kranial ·  Osteoporotischer Abriss einer Knochenschale am Trochanter major links ·  Kontrakte Valgusgonarthrose beidseits OPERATIONEN: Hüft-Endoprothesenversorgung beidseits Implantate rechts: Fa. Zimmer, Trabecular Metal Pfanne 50 mm mit ultrahochvernetztem Polyäthylen ohne Überdachung, Fixation der Pfanne mit 2 x 15 mm und 1 x 20 mm Titanschrauben, Optimys Kurzschaft Größe 3 Lateralversion, Konus 12/14 mm, Keramikkopf 32 mm Kurzhals (Schaft und Kopf der Fa. Mathys) Implantate links: Fa. Mathys, Vitamys Pfanne 50 mm, Fixation mit einer auf 20 mm gekürzten Titanschraube HFI Imbuskopf (Synthes-Norm) Keramikkopf 207 mm mittlerer Hals, Optimys Kurzschaft Größe 3 Lateralisationsversion. Indikation: Mit ihrer Problematik hat sich die Patientin auch bei Prof. XXX, Universität Regensburg, vorgestellt. Dort wurde von operativen Maßnahmen wegen des hohen Risikos tendenziell abgeraten. Die Patientin leidet seit dem 15. Lebensjahr unter einer Polyarthritis. Jetzt Körpergewicht 90 kg bei 164 cm. Seit 15 Jahren kann sie sich nur im Rollstuhl fortbewegen. Das Sitzen ist aber erschwert. Die Hände sind rheumatisch stark mutiliert und nicht kraftvoll einzusetzen. Nur wenige Meter im Raum sind möglich mit einer Hilfsperson. Dabei ist das Gangbild mit einem Beckenschwingen und starken Hinken vorführbar. Die Patientin hat Schmerzen in beiden Kniegelenken, welche mit 0/30/50° stark kontrakt sind, in Valgusfehlstellung 15 - 20°. Röntgenologisch hochgradige Arthrose. Beide Hüftgelenke sind wahrscheinlich über Jahre ankylogisch eingesteift, röntgenologisch mit völliger Durchbauung vom Femur bis in das Becken, klinisch in einer Flexion von 30° und Adduktion von 10°, so dass sich die Oberschenkel und Knie stark berühren und die Hygiene der Patientin in den intertriginösen Falten der Leiste gar nicht richtig möglich ist. Auf der Toilette braucht sie Hilfe. Sie kann auch nicht ohne Hilfe vom Stuhl aufstehen. Der Leidensdruck wird sehr hoch geschildert, da die Lebensqualität enorm beeinträchtigt ist. Kinder habe sie nicht. Die Mobilität wird erschwert durch eine stark eingeschränkte HWS-Beweglichkeit mit Ankylose der oberen Halswirbelkörper und unvollständiger Okklusion bei rheumatischer Kiefergelenksarthrose. Früher Berufstätigkeit als Journalistin, jetzt im Haushalt, auf Hilfe angewiesen, lebend. Die Patientin wirkt aber psychisch stabil und optimistisch. Bei hohem Leidensdruck war unser Konzept der Versorgung, als ersten Schritt die Hüftgelenke beweglich zu bekommen, um die Hygiene der Patientin zu erleichtern, insbesondere auch das Sitzen bequem zu machen, eventuell auch sexuelle Aktivitäten zu ermöglichen. Wenn es gelingt, hier eine gewisse Mobilität der Hüftgelenke zu erzielen, würde dann in zweiter Linie eine achsenkorrigierte Endoprothesenversorgung beider Kniegelenke perspektivisch sinnvoll sein. Erschwert wird die Situation durch die Adipositas. Im Beisein der vereidigten Dolmetscherin Frau Faber wurden die Probleme mit der Patientin geschildert und auf Komplikationen hingewiesen, insbesondere Wundheilungsstörungen, Hüftluxation, Lockerung und Nervenschäden. Allerdings wäre selbst bei einer Girdlestone-Hüftgelenkssituation der Patientin bezüglich der besseren Sitzmöglichkeit schon geholfen. Röntgenologisch zeigte sich ein durchgeknöchertes Acetabulum mit sehr kurzen valgischen Schenkelhälsen und sehr stark prominentem Trochanter minor. Operative Maßnahmen: Nach sorgfältiger Hautdesinfektion und sterilem Abdecken wird der Eingriff in Rückenlage durchgeführt. Zunächst Beginn mit dem rechten Hüftgelenk: Die 1. Assistenz hat Dr. Müller, die 2. Assistenz Dr. Bergmann. Anterolateraler Zugang und modifizierter Watson-Jones. Darstellung der außerordentlich dünnen Gelenkkapsel mit sehr verplumptem, kurzem und breitem Schenkelhals. Es wird der Trochanter minor identifiziert und die Spitze des Trochanter majors. Unter Röntgenkontrolle wird dann der Schenkelhals durchgesägt. Es ist außerordentlich schwierig, den Femur von dem Becken zu mobilisieren. Es muss der Schenkelhals noch ein wenig nachgesägt werden, um hier überhaupt Platz zu finden. Dann etwas absägen Richtung Acetabulum. Die ehemalige Hüftpfanne ist vollständig mit dem darin liegenden Femurkopf durchgehend verknöchert wie ein zusammenhängender Knochen. Unter Röntgen-kontrolle wird zunächst mit der 38 mm Fräse nach medial, etwa bis zum Erreichen der Lamina interna, durchgefräst, dann mit dem Löffel getastet, dann eine orientierende Tiefenbohrung mit 2 mm und schrittweise bis auf 50 mm aufgefräst und somit eine annähernd natürliche Cavität geschaffen. Dabei ist das Lager überwiegend spongiös mit Zeichen der Inaktivitätsosteoporose. Allerdings bricht das sehr dünne kraniale, osteophytäre Pfannenlager heraus. Auch ist dorsal die knöcherne Überdachung nur spärlich. Dagegen müssen ventrale Osteophyten entfernt werden. Zunächst wird versucht nach Einsetzen der Probepfannen, die Vitamys-Pfanne einzuschlagen. Sie findet aber keinen ausreichenden Pressfitsitz. Deshalb Übergang zur Trabecular Metal Pfanne, die aufgrund der anderen Beschichtung sehr gut am Knochen anhaftet. Zusätzliche Rotations-sicherung mit 3 Schrauben. Nach Röntgenkontrolle und Spülung Einklicken des Polyäthylens. Auf ein Dysplasie-Polyäthylen wird wegen der sehr straffen Verhältnisse und der annähernd anatomischen Pfannenpositionierung verzichtet. Zuwenden zum Schaft. Im Verhältnis zur Pfanne ist hier die Situation relativ normal. Mäßige Osteoporose. Vorgehen nach faktisch neutraler Antetorsion, eventuell 5° im Verhältnis zur Unterschenkelachse, wobei durch die schlechte Beugefähigkeit des Kniegelenkes die Beinachse nur eingeschränkt zu beurteilen ist. Nach Röntgenkontrolle mit der einliegenden Raspel wird sich dann für die Größe 3 entschieden in lateraler Version. Die vorausgegangene Probereposition mit dem Standardschaft zeigte tendenziell instabile Verhältnisse beim Außenrotieren des Beines. Mit der jetzt eingeschlagenen Originalprothese mit dem Lateralschaft in etwa 5° Antetorsion findet schon der Kurzhalskopf straffe Gelenkverhältnisse. Es wird dann nach sorgfältiger Trocknung des Konus der definitive Keramikkopf aufgedreht und mit 2 kp angeschlagen. Dann Reposition und Bewegungsprüfung. Erst bei maximaler Außenrotation und gestrecktem Bein kommt es zu einer Luxation. Röntgenkontrolle, Spülung, Einlegen einer kleinen Sulmycin-Platte. Schichtweiser Wund-verschluss. 2 Redon-Drainagen, subfaszial und subcutan. Die 10 cm dicke Fettschicht wird in 2 Schichten genäht. Hautnaht. Spezielles Polyurethan-Silberpflaster. Zuwendung zum linken Hüftgelenk: 1. Assistenz Dr. Bergmann, 2. Assistenz Dr. D. Müller. Anterolateraler Zugang modifiziert nach Watson-Jones. Darstellung der ausgedünnten Gelenkkapsel und des verplumpten, verkürzten und verbreiterten Schenkelhalses. Die ventrale Gelenkkapsel wird genauso wie uf der rechten Seite entfernt. Die Kapsel ist sehr dünn und es findet sich keinerlei Synovialitis und keinerlei Gelenkerguss, also an beiden Hüftgelenken keine aktiven rheumatischen Zeichen. In Kenntnis der Situation von der rechten Seite wird von vornherein sehr dicht an der Fossa piriformis und relativ dicht an der Oberkante des Trochanter minor der Schenkelhals abgesägt, dann eine zweite Sägung etwas medial. Wieder Zielfräsung mit der 38 mm Fräse. Röntgenkontrolle. Schrittweises Aufraspeln, bis auch hier bei 50 mm eine zirkulär relativ gute Cavität geschaffen wird mit überwiegend spongiösem Lager und sklerotischem Rand. In dieser Phase werden schon eindeutige Osteophyten bzw. Reste vom Femurkopf entfernt. Auch hier war der Femurkopf komplett mit dem Acetabulum ankylosiert. Es wurde versucht, entsprechend dem Röntgenbild, die Pfanne relativ dicht an die Tränenfigur zu platzieren. Dies gelang aber, wie auch auf der rechten Seite, wegen der vorliegenden Anatomie nur annähernd. Wie auf der rechten Seite wird bis zur Lamina interna durchgefräst. Die Dicke wird durch eine Bohrung bestimmt. Sie ist 1 bis 2 mm dick, aber auf der linken Seite komplett erhalten. Rechts ist sie dagegen etwas membranös, so dass rechts eine autologe Spongiosaplastik mit Fräsmehl durchgeführt wurde. Einbringen der Probepfanne. Wegen der intakteren Cavität von sphärischer Form Einschlagen der Vitamys-Pfanne, welche einen idealen Pressfit-Sitz findet. Zusätzliche Rotationssicherung durch eine 20 mm Schraube. Die von der Firma hergestellte, kurze 24 mm Schraube erschien bei der kleinen Anatomie etwas zu lang zu sein, so dass sie sicherheitshalber auf 20 mm gekürzt wurde. Röntgenkontrolle. Zuwendung zum Schaft. Hier kommt es sofort beim Auslagern des Beines zum Abreißen der eindeutig osteoporotischen Trochanterspitzen-Corticalis, die wie eine Schuppe sich von der Spongiosa abgelöst hat. Schrittweises Aufraspeln bis die Größe 3 stramm sitzt. Probe-Reposition. Dann Entscheidung für die Originalprothese mit dem lateralen Hals. Sie wird eingeschlagen und findet einen Pressfit-Sitz, allerdings entsprechend der Raspelung in 20° Antetorsion bezogen auf die Unterschenkelachse. Auch hier nur eingeschränkte Beurteilbarkeit durch das eingesteifte Kniegelenk. Probereposition, wobei der Kopf mittleren Halses sich besser für die Mechanik bei fehlender Luxationstendenz zeigt. Auch bei starkem Außenrotieren keine echte Luxationstendenz erstaunlicherweise, trotz der Anteversion. Auf beiden Seiten im Teleskop-Test etwa 1 – 2 mm Spiel. Der Original-Keramikkopf wir auf den gut gereinigten und getrockneten Konus aufgedrückt und dann mit 2 kp festgeschlagen. Spülung, Reposition und Bewegungsprüfung. 2 Redon-Drainagen subfaszial und subcutan. Schichtweiser Wundverschluss. Auch hier wird die Fettschicht von 10 cm in zwei Schritten vernäht. Hautnaht. Spezial-Polyurethan-Silberpflaster. Nachbehandlung: - Aufgrund der eingeschränkten Stabilität der Sonderpfanne rechts und der abgerissenen Trochanter-Corticalis links, welche allerdings mit PDS-Fäden wieder transossär angenäht wurde, erscheint doch eine sechswöchige Immobilisation im Rollstuhl oder vielleicht im hohen Gehwagen sicherer zu sein. Dabei kann im Liegen das Hüftgelenk bewegt werden. In der Operation war jetzt eine Flexion von 70° möglich bei fast vollständiger Streckung, eine Rotation bei ± 20° und eine Abduktion/Adduktion von 20/0/20°. - Eine Gewichtsreduktion ist dringend anzuraten. - Eventuell könnte eine niedrige Dosis von Cortison die rheumatischen Beschwerden verbessern. Nach einem Intervall von 3 Monaten Stabilisierung der Operationsfolgen könnte über eine Knie-Endoprothesenversorgung beidseits nachgedacht werden. Aufgrund der präparatorischen Schwierigkeiten war der Eingriff sehr anspruchsvoll und hat auch länger als sonst üblich gedauert, auf jeder Seite Operationsdauer etwa 2 Stunden und 20 Minuten. жмите, нужно перевести операционный протокол или заключение врача

ДИАГНОЗЫ: ·   Ювенильный ревматоидный артрит с неподвижными вследствие анкилоза обоими тазобедренными суставами со сгибательной и отводящей контрактурой ·   Сильное ожирение ·   Остеопороз ·   С правой стороны костный дефект кольца вертлужной впадины в дорсальной и краниальной части ·   Связанный с остеопорозом разрыв костной оболочки в области левого большого вертела ·   Двухсторонний вальгусный гонартроз с контрактурой суставов ОПЕРАЦИИ: Эндопротезирование обоих тазобедренных суставов. Правый имплантат: Фирма «Zimmer», вертлужный компонент (чашка) из трабекулярного металла размером 50 мм с ультра-высокосшитым полиэтиленом без перекрытия, фиксация вертлужного компонента титановыми винтами размером 2 х 15 и 1 х 20 мм, короткая протезная ножка Optimus размера 3 с латеральным смещением, конус 12/14 мм, керамическая головка 32 мм, короткая шейка (ножка и головка фирмы «Mathys»). Левый имплантат: Фирма «Mathys», вертлужный компонент Vitamys размером 50 мм, фиксация укороченным до 20 мм титановым винтом HFI с шестигранным отверстием в головке (Synthes-Norm), керамическая головка 207 мм, средняя шейка, короткая протезная ножка Optimus размер 3, с латеральным смещением. Показание: Пациентка со своей проблемой обращалась также к профессору ХХХ, университет Регенсбурга. Как следствие, там ей не советовали хирургические мероприятия из-за высокого риска. Пациентка с 15-летнего возраста страдает полиартритом. Сейчас её вес составляет 90 кг при росте 164 см. Последние 15 лет она может передвигаться только в инвалидной коляске. Однако пребывание в положении сидя затруднено. Кисти рук вследствие ревматических изменений сильно деформированы и не могут полноценно использоваться. В кабинете пациентка может пройти лишь несколько метров при поддержке вспомогательного персонала. При этом картина походки характеризуется качательными движениями таза и сильной хромотой. У пациентки отмечаются боли в обоих коленных суставах, в которых при объёме движений 0/30/50° наблюдается выраженная контрактура, вальгусная деформация 15-20°. По данным рентгенологического исследования имеет место артроз высокой степени. Оба тазобедренных сустава, вероятно, на протяжении многих лет неподвижны вследствие анкилоза, по данным рентгенологического исследования с полной перестройкой тканей от бедренных костей до таза, при клиническом исследовании сгибание составляет 30°, а отведение 10°, поэтому бёдра и колени в значительной мере соприкасаются друг с другом, и надлежащая гигиена пациентки в интертригинозных зонах в области паховых складок совсем невозможна. При посещении туалета она нуждается в помощи. Без помощи она не может также встать со стула. Тяжесть страданий пациентки очень весома, поскольку они чрезвычайно снижают качество жизни. Детей нет. Мобильность затруднена в связи с сильно ограниченной подвижностью шейного отдела позвоночника с анкилозом верхних шейных позвонков и неполной окклюзией на фоне ревматического артроза височно-нижнечелюстных суставов. Раньше по профессии была журналисткой, теперь находится дома, нуждаясь в поддержке. Тем не менее, пациентка производит впечатление психически стабильной и оптимистичной. С учётом значительной тяжести страданий стратегией нашего лечения было обеспечение на первом этапе подвижности тазобедренных суставов, чтобы облегчить проведение гигиенических мероприятий пациентки, в частности, сделать комфортным пребывание в положении сидя, по-возможности, сделать возможной сексуальную активность пациентки. Если удастся добиться определённой мобильности тазобедренных суставов, то во вторую очередь в перспективе было бы целесообразным эндопротезирование обоих коленных суставов с коррекцией оси. Ситуация осложняется ожирением. В присутствии присяжной переводчицы, госпожи Фабер, проблема была обсуждена с пациенткой, проводились разъяснения, было указано на возможные осложнения, как-то: нарушения заживления операционных ран, вывих тазобедренного сустава, ослабление и повреждение нервов. Но даже если бы была ситуация Гирдлстоуна с бедром, то и в этом случае мы смогли бы помочь пациентке по поводу улучшения состояния в положении сидя. По результату рентгенологического исследования определяется оссифицированная вертлужная впадина с очень короткими шейками бедер и очень выступающим малым вертелом. Операция: После тщательной дезинфекции кожи и стерильного разграничения операционного поля операция проводится в положении на спине. Начинаем с правого тазобедренного сустава: 1 ассистент – доктор Мюллер, 2 ассистент д-р Бергманн. Антеролатеральный вход, модифицированный по Уотсону-Джонсу. Высвобождение очень тонкой суставной капсулы с очень деформированной, короткой и широкой шейкой бедра. Идентифицируется малый вертел и кончик большого вертела. Пропил шейки бедра под рентгенологическим контролем. Очень трудно проводить мобилизацию бедренной кости от таза. Необходимо еще немного пропилить шейку бедра, чтобы найти место для мобилизации. Затем отпил в направлении вертлужной впадины. Вертлужная впадина полностью с находящейся в ней головкой бедренной кости полностью оссифицирована – и представляет собою одну связанную кость. Под рентгеновским контролем проводится фрезерование сперва в медиальном направлении 38 мм фрезой, примерно до Lamina interna, затем проводится тестирование ложкой, затем ориентировочное просверливание в глубину на 2 мм и пошаговое фрезерование до 50 мм для создания естественной полости. При этом ткань в основании в основном спонгиозная, с признаками неактивного остеопороза. И очень тонкое краниальное, покрытое остеофитами основание вертлужной впадины выходит наружу. В дорсальной части костное перекрытие также очень тонкое. Должны быть удалены вентральные остеофиты. Сперва пробуем установить пробную чашку Vitamys. Но посадка её недостаточна. Затем берем чашку из трабекулярного металла, которая благодаря специальному покрытию очень хорошо крепится к костям. Дополнительное крепление осуществляем 3 винтами. После рентгенологического контроля и промывки установка полиэтилена. Мы отказываемся от использования диспластического полиэтилена в связи с очень сильным натяжением и почти анатомическим позиционированием чашки. Переходим к диафизу. По сравнению с вертлужной впадиной ситуация относительно нормальная. Умеренный остеопороз. Манипуляции в положении практически нейтральной антеторсии, 5 градусов по отношению к оси голени, при этом ось ноги очень трудно определить вследствие плохой сгибаемости коленного сустава. После рентгеновского контроля с установленным рашпилем принимается решение взять размер 3 в латеральной версии. При пробном позиционировании со стандартной протезной ножкой имеется тенденция к нестабильности при ротации ноги кнаружи. С установленным сейчас оригинальным протезом с латеральной ножкой, при примерно 5 градусах антеторсии короткая шейка бедра способна осуществить нормальное натяжение сустава. Затем, после тщательной просушки конуса ввинчивается окончательная керамическая головка и забивается под давлением 2 килопаскаля. Затем репозиция и проверка подвижности. Только при максимальной ротации кнаружи и полностью выпрямленной ноге происходит вывих. Рентгеновский контроль, промывка, наложение губки с сульмицином. Послойное ушивание раны. 2 дренажа Редон – под фасции и под кожу. Стой жира толщиной 10 см сшивается в 2 слоя. Кожный шов. Специальный полиуретановый серебряный пластырь. Переходим к левому тазобедренному суставу: 1.ассистент д-р Бергманн, 2. ассистент д-р Мюллер. Антеролатеральный вход, модифицированный по Уотсону-Джонсу. Высвобождение очень тонкой суставной капсулы с очень деформированной, короткой и расширенной шейкой бедра. Вентральная суставная капсула удаляется так же, как и с правой стороны. Капсула очень тонка, и на ней нет ни синовита, ни суставного выпота, таким образом, в обоих тазобедренных суставах нет признаков активного ревматизма. Зная ситуация с правым бедром, мы сразу же отпиливаем шейку бедра очень близко к Fossa piriformis и относительно близко к верхнему краю малого вертела, затем второй пропил ближе к медиальной части. Снова целевое фрезерование 38-миллиметровой фрезой. Рентгеновский контроль. Пошаговое рашпилевание до 50 мм для получения хорошей полости со спонгиозным основанием и склерозированным краем. В этой рабочей фазе уже удаляются остеофиты и остатки головки бедра. Здесь также головка бедра была полностью анклиозирована с вертлужной впадиной. Осуществлялась попытка, в соответствии с рентгеновским изображением, вертлужную впадину расположить близко к фигуре «слёзы». Но это, как и на другом бедре, удалось выполнить лишь приблизительно, вследствие имеющейся анатомии. Как и с правой стороны, мы фрезеруем здесь до Lamina interna. Толщина определяется высверленным отверстием. Толщина от 1 до 2 мм, но с левой стороны она полностью сохранена. Справа этот слой  немного мембранного типа, в связи с  чем справа была проведена аутологичная спонгиопластика костной мукой. Установка пробной чашки. Засчет интактной полости сферической формы мы забиваем чашку Vitamys, которая садится идеально. Дополнительная ротационная защита осуществляется 20-миллиметровым винтом. Сделанный производителем винт на 24 мм не подходит вследствие анатомии, и был укорочен до 20 мм. Рентгеновский контроль. Переходим к диафизу кости. Уже при укладывании ноги происходит отрыв пораженного остеопорозом кончика кортикального слоя вертела, который как чешуйка отделился от спонгиозной ткани. Пошаговое рашпилевание до тех пор, пока 3 размер не сядет нормально. Пробная репозиция. Принятие решения использовать оригинальный протез с латеральной шейкой. Протез забивается до плотной посадки, но в соответствии с проведенным рашпилеванием на 20 градусов антеторсии к оси голеностопа. Здесь оценка также ограничена вследствие плохо разгибаемого коленного сустава. Пробная репозиция, при этом головка со средней шейкой лучше подходит для механики при отсутствующей тенденции к вывиху. Даже при сильной ротации кнаружи нет настоящего вывиха, к удивлению, несмотря на антеверсию. С обеих сторон при телескоп-тесте зазор примерно 1-2 мм. Оригинальная керамическая головка насаживается на промытый и высушенный конус и затем забивается под давлением 2 kp. Промывание, репозиция и контроль подвижности. 2 редон-дренажа под фасции и подкожно. Послойное ушивание раны. Здесь также слой жира толщиной 10 см. ушивается в два этапа. Кожный шов. Специальный полиуретановый серебряный пластырь. Долечивание: - Вследствие ограниченной стабильности особой чашки справа и оторванного кортикального слоя вертела слева, который конечно хотя и был пришит транскостным методом, но мы думаем всё же, что мобилизация на коляске или может быть с помощью высоких ходунков в течение 6 недель – будет лучше. При этом в положении лежа можно двигать тазобедренным суставом. При операции была возможна флексия (сгибание) на 70 градусов при почти полном разгибании, ротация при +/- 20 градусах и отведение/приведение 20/0/20 градусов. - Рекомендуется срочно снизить вес. - Низкая доза кортизона может купировать симптоматику, связанную с ревматизмом. Через 3 месяца после стабилизации результатов операции можно будет подумать о установке эндопротезов обоих коленных суставов. По причине сложностей с препарированием операция была очень сложна и потребовала больше времени, чем обычно – примерно 2 часа 20 мин. для каждого бедра. Übersetzungsbüro medicaltranslate