Артроскопическая операция по замене передней крестообразной связки сухожилием полусухожильной мышцы

Диагнозы:  Застарелое полное проксимальное поражение передней крестообразной связки (далее в тексте: ПКС) левого колена. Операции: Артроскопическая замена ПКС (сухожилием полусухожильной мышцы, сложенной вчетверо). Анамнез: Прошлой зимой пациент во время катания на лыжах получил вышеозначенное поражение при растяжении сустава. Имело место также подозрение на вывих надколенника. На первичном сделанном МРТ подтвердились признаки вывиха надколенника. Поэтому сперва было показано и планировалось лечение пателлофеморальной нестабильности. Но в ходе актуальных клинических исследований нестабильность обнаружена в антеромедиальной области. Тест Лахмана и передний выдвижной ящик положительные по сравнению с другой конечностью. Внутренняя боковая связка положительно переразгибаема по ср. с другой конечностью. Латерально без особенностей. Без признаков нестабильности пателлофеморального сустава при клиническом обследовании. Актуальное МРТ подтверждает поражение ПКС. В дистальной части связка еще определяется, но угол подъема очень сглажен, и больше нет нормального соединения с мыщелоком бедра. Других значимых изменений нет, в частности, без признаков пателлофеморальной нестабильности. Поэтому была запланирована и обсуждена с пациентом пластика ПКС. В любом случае необходимо провести обследование под наркозом чтобы убедиться в стабильности коленного сустава, чтобы уже затем провести соответствующие мероприятия. Обследование под наркозом подтверждает клинические подозрения. Тест Pivot-shift дважды положителен. У бокового аппарата связок переразгибаемость первой степени. Тест Лахмана и передний выдвижной ящик дважды положительны без упора. Пателлофеморальный сустав без особенностей. Протокол операции: Операция проводится в бедренном кровоостанавливающем жгуте. Нога закрепляется в подвижном электрическом ногодержателе. После дезинфекции и стерильного укрывания операционной области, вход выполняется через антеролатеральный портал. Установка широкого рабочего артроскопа медиокаудально. При инспекции внутреннего суставного пространства определяется нормальный пателлофеморальный сустав. Надколенник сразу же центрируется при входе в поверхность скольжения. Нет фиссур пателлярного хряща. В области медиального фасеточного сустава без патологии, без признаков застарелого вывиха, также без патологии в области мыщелока бедра. Затем вхождение в межмыщелоковую область. Здесь определяются рубцовые изменения как последствие поражения ПКС. Как видно из снимков МРТ, имеет место сильно уплощенный угол подъема, больше нет нормального соединения в феморальном направлении. После того, как рубцовые изменения удаляются, остается лишь дистальная остаточная культя на задней крестообразной связке. Остальной внутренний сустав без патологии. Нет хрящевых поражений в феморо-тибиальном отделе. Мениски интактны. Но медиально, в области внутренней боковой связки имеет место рубцовое мениско-феморальное изменение, таким образом можно исходить из того, что здесь имеет место зажившее частичное поражение внутренней боковой связки. Подтверждается показание к пластике ПКС. Временное завершение артроскопии. Разрез кожи длиной 3 см. над Pes anserinus. Препарирование подкожных тканей и тщательная кровоостановка. Идентификация сухожилия полусухожильной мышцы. Разрез фасции Sartorius и мобилизация находящегоя под ней сухожилия полусухожильной мышцы, которая отделяется дистально, препарируется и отделяется сухожильным стриппером. Сухожилие полусухожильной мышцы укладывается в четыре слоя, таким образом создается трансплантант толщиной 9 мм и длиной 65 мм. Трансплантант подготоваливается к имплантации 2 трапециями. Дальше осуществляется продолжение артроскопической операции. Через глубокий антеромедиальный портал с помощью целевого прибора проводится проволока-сверло в анатомической латерально-феморальной позиции. Осуществляется просверливание на 8 мм, на глубине 2 см. Потом с помощью расширителя проводится бужирование до 9 мм, для создания хорошей костной основы. С помощью металлической петли в феморальный канал проводится направляющая нить. В заключение через целевой артроскоп осуществляется просверливание тибиального канала, который анатомически выравнивается с дистальным остатком связки. Здесь также делается просверливание на 8 мм и затем бужирование до 9 мм соответствующим расширителем. Затем направляющая нить протягивается в дистальном направлении и через неё устанавливается приспособление в виде трапеции. Затем протягивается трансплантант, при этом он сперва фиксируется с феморальной стороны. С дистальной стороны, в положении, близком к разгибанию конечности, трансплантант натягивается, и натяжение дозируется до необходимого. Затем еще раз производится движение конечностью. В позиции сгибания трансплантант немного ослаблен, как и требуется с анатомической точки зрения. Но здесь также имеет место незамедлительный достаточный упор. Затем повторный переход в положение разгибания. Повторное натяжение обоих трапеций, таким образом достигается оптимальное натяжение трансплантанта. Трансплантант свободно движется по межмыщелоковой ямке в анатомической позиции. Засчет позиционирования и натяжения трансплантанта ПКС оказывается еще и дополнительный эффект на медиальное переразгибание, таким образом и здесь создаются стабильные соотношения. Тщательное промывание, наложение дренажа Редон. Ушивание всех разрезов. Наложение стерильной повязки. Долечивание: Плановое долечивание при пластике ПКС сухожилием полусухожильной мышцы. Без дополнительных особенностей.

Diagnosen: Veraltete komplette proximale vordere Kreuzbandläsion linkes Kniegelenk Operationen: Arthroskopisch assistierter vorderer Kreuzbandersatz (Semitendinosus-sehne vierfach). Anamnese: Der Patient zog sich im vergangenen Winter im Rahmen einer Distorsion beim Skifahren die o. g. Verletzung zu. Es bestand hier auch der Verdacht auf eine stattgehabte Patellaluxation. Auch ein anfänglich durchgeführtes MRT zeigte Zeichen einer möglichen Patellaluxation. Es wurde deshalb auch primär die Versorgung einer patellofemoralen Instabilität indiziert und geplant. Die jetzt aber durchgeführte klinische Untersuchung zeigt bereits eine eindeutige Instabilität im Bereich anteromedial. Lachman-Test sowie vordere Schublade deutlich vermehrt positiv im Vergleich zur Gegenseite. Das Innenband ist einfach positiv aufklappbar, leicht vermehrt im Vergleich zur Gegenseite. Lateral unauffällig. Im Patellofemoralgelenk keine Zeichen der Instabilität bei der klinischen Untersuchung. Eine jetzt durchgeführte MRT-Aufnahme bestätigt die vordere Kreuzbandläsion. Das Kreuzband stellt sich im distalen Anteil zwar noch dar, ist aber vom Anstiegswinkel zu flach, sodass keine reguläre Verbindung zum lateralen Femurkondylus mehr darstellbar ist. Ansonsten keine weiteren maßgeblichen Veränderungen, insbesondere keine Hinweise mehr auf eine patellofemorale Instabilität. Es wurde deshalb die vordere Kreuzbandplastik geplant und mit dem Patienten besprochen. In jedem Fall sollte dann aber über eine Narkose-Untersuchung nochmals die Stabilität des Kniegelenkes insgesamt beurteilt werden, um ggf. dann entsprechende Maßnahmen ergreifen zu können. Die Narkose-Untersuchung bestätigt den klinischen Eindruck. Pivot-shift-Phänomen zweitgradig positiv. Der Seitenbandapparat zeigt eine erstgradige Aufklappbarkeit. Lachman-Test und vordere Schublade zweifach positiv ohne Anschlag. Im Patellofemoralgelenk keine Auffälligkeiten. Vorgehen: Die Operation erfolgt in Oberschenkelblutsperre. Das Bein wird auf einem elektrischen beweglichen Beinhalter gelagert. Nach Desinfektion des OP-Gebietes und sterilem Abdecken, Eingehen über das anterolaterale Portal. Anlegen eines weiten medial kaudal liegenden Arthroskopie-Arbeitsportales. Die Inspektion des Gelenkbinnenraumes zeigt jetzt auch ein unauffälliges Patellofemoralgelenk. Die Patella zentriert sofort beim Eintreten in das Gleitlager. Es finden sich kleinere Fissuren im Knorpel zentral am Patellafirst. Im Bereich der medialen Facette keine Auffälligkeiten, kein Hinweis auf stattgehabte Luxation, ebensowenig im Bereich des lateralen Femurkondylus. Dann Eingehen in die Intercondylärregion. Hier zeigt sich nun der narbige Zustand nach vorderer Kreuzbandläsion. Wie im MRT sichtbar, zu flacher Anstiegswinkel, keine reguläre Verbindung mehr nach femoral. Nachdem die narbigen Veränderungen beseitigt wurden, zeigt sich noch ein Reststumpf distal auf dem hinteren Kreuzband aufgesteckt. Der übrige Gelenkbinnenbefund ist unauffällig. Keine Knorpelschäden in den femorotibialen Kompartimenten. Die Menisci sind intakt. Es zeigt sich allerdings medial im Bereich des Innenbandes meniscofemoral eine narbige Veränderung, sodass davon ausgegangen werden kann, dass es sich hier um eine ausgeheilte Teilläsion des Innenbandes gehandelt hat. Es bestätigt sich die Indikation zur vorderen Kreuzbandplastik. Vorübergehend Beendigung der Arthroskopie. Ca. 3 cm lange Hautinzision über dem Pes anserinus. Präparation durch das Subkutangewebe unter sorgfältiger Blutstillung. Identifikation der Semitendinosussehne. Inzision der Sartoriusfaszie und darunter Mobilisierung des Semitendinosus, der distal abgelöst wird, freipräpariert wird und dann mit einem Sehnenstripper entnommen wird. Die Semitendinosussehne wird vierfach gelegt und ergibt dann ein Transplantat von 9 mm Stärke und 65 mm Länge. Das Transplantat wird vorbereitet und mit 2 Tightrope-Systemen zur Implantation vorbereitet. Anschließend dann wieder Weiterführend der arthroskopischen Operation. Über das tiefe anteromediale Portal wird mit einem Zielgerät ein entsprechender Bohrdraht in anatomischer Position lateral femoral durchgebohrt. Überbohren auf 8 mm auf eine Tiefe von etwa 2 cm. Dann Aufbouchieren bis auf 9 mm mit einem Dilatator, um hier ein gutes Knochenlager zu schaffen. Es wird über dem Ösendraht ein Shuttlefaden in den femoralen Bohrkanal eingelegt. Anschließend über das Zielgerät bohren des tibialen Kanales, der sich anatomisch an dem verbliebenen distalen Kreuzbandrest ausrichtet. Auch hier Vorbohren mit 8 mm und dann Aufbouchieren auf 9 mm mit den entsprechenden Dilatatoren. Der Shuttlefaden wird dann nach distal ausgezogen und über den Shuttlefaden dann der proximale Tightrope eingezogen. Einziehen des Transplantates, wobei zuerst femoral fixiert wird. Distal wird dann in strecknaher Position das Transplantat angespannt und die Spannung entsprechend dosiert. Es wird dann nochmal durchbewegt. In Beugung wird das Transplantat etwas lockerer, wie anatomisch auch gewünscht. Aber hier auch sofortiger suffizienter Anschlag. Dann nochmals Übergehen in Streckung. Anspannen nochmal beider Tightropes, sodass eine optimale Spannung des Transplantates resultiert. Das Transplantat läuft frei durch die interkondyläre Notch in anatomischer Position. Durch die Positionierung und Anspannung des vorderen Kreuzband-Transplantates auch noch zusätzlicher Effekt auf die mediale Aufklappbarkeit, sodass auch hier stabile Verhältnisse herrschen. Sorgfältiges Ausspülen, Einlegen einer Redon- Drainage. Wundverschluss sämtlicher Inzisionen. Anlegen eines sterilen Verbandes. Nachbehandlung: Nach Plan für LCA-Plastik mit Semitendinosussehne. Keine Besonderheiten.