Перевод медицинской документации с/на немецкий

пятница, 1 июля 2016 г.

Гастроэнтерологическое обследование нижней и верхней части ЖКТ и гистология биоптатов



Diagnosen:

Refluxösophagitis (lCD-K21.9).

Short-Segment Barrett-Ösophagus (lCD-K22.7).
Submucöser Tumor im unteren Drittel des Ösophagus (ICD-D37.7).
C-Gastritis (ICD—D29.7).

Schleimhauterythem im Corpus und Antrum (lCD—K29.7).
Nicht stenosierender Narbenbulbus (ICD-K31.88).

V.a. Magenschleimhautektopie (lCD-K31.88).
Hämorrhoiden Grad I (ICD-I84.9).

Drei Polypen im proximalen Sigma (ICD-D12.6).

Polyp im distalen Sigma (ICD-D12.6).

Zwei Polypen im Rectum (lCD-D12.6).

Mehrere Polypen im Colon descendens (ICD-D12.6).

Abschließende Beurteilung:

Wegen der Refluxösophagitis mit Short-Segment—Barrett-Oesophagus ohne Hinweis auf Barrettschleimhaut oder Dysplasien ist die Einhaltung entsprechender Allgemeinmaßnahmen(häufige kleine eiweißreiche Mahlzeiten, intensives Kauen der Nahrung, Meiden von Noxen und Süßigkeiten, Hochlagerung des Oberkörpers nach den Mahlzeiten und nachts) sowie bei Symptomatik eine medikamentöse Abschwächung der Stärke der Magensäure zu empfehlen. Eine erste Kontrollendoskopie ist bei Barrettösophagus innerhalb eines Jahres indiziert(um die Entwicklung von Barrettcarcinom auszuschließen bzw. zu verhindern).


Wegen des Befundes einer betonten Venenzeichnung in der Speiseröhre wurde eine Ultraschalldiagnostik der Abdominal- und Retroperitonealorgane durchgeführt. Dabei ergab sich
bei leicht eingeschränkter Beurteilbarkeit kein Hinweis auf portale Hypertension.

Im unteren Drittel des Oesophagus fand sich ein submuköser Tumor, der endoskopisch ab—
getragen wurde. Histologisch ergab sich ein Granularzetumor (Granularzelltumore sind seltene, meist benigne Tumoren des Nervensystems, die sich durch die Speicherung von Lipoproteinfragmenten auszeichnen, sie treten besonders in der quergestreiften Muskulatur
von Kopf— und Halsbereich — beispielsweise Zunge oder Ösophagus - auf).

Da vom Pathologen eine Abtragung im Gesunden nicht eindeutig gesichert werden kann
möchte ich sicherheitshalber eine Kontrolle bereits in drei Monaten empfehlen.

Im Corpus und Antrum ventriculi fanden sich Schleimhauterytheme. Histologisch konnte eine
chemisch induzierte Gastritis (= C—Gastritis) nachgewiesen werden. Als Auslöser der C—
Gastritis ist vorwiegend an nichtsteroidale Antiphlogistika, Nikotinabusus und endogenen
Gällensäurereflux zu denken. Die Therapie der Wahl der C-Gastritis ist die Elimination der
auslösenden Noxe. Bei einer Auslösung durch Gallensäurereflux hat sich neben häufigen
kleinen Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten (Obst) eine Therapie mit Ursodesoxycholsäure
bewahrt (Refluat dann weniger toxisch für die Magenschleimhaut). Für den Fall, dass Antiph-
logistika und Nikotinabusus als Ursache ausscheiden, habe ich Ihnen ein Rezept für das
UrsodesoxichOlsäure—Präparat (= Ursofälk) beigelegt. Davon sollten Sie 1 Tbl. zum Abend—
essen täglic'3h einnehmen.

Der Schnelltest auf Helicobacter pylori war negativ, was nicht für eine derzeit floride H.p-
Infektion spricht.

Außerdem zeigte sich ein Narbenbulbus mit gastraler Metaplasie. Dieser Befund ist als Folge
von inzwischen abgeheilten Ulcera duodeni zu sehen. Spezielle Maßnahmen sind deswegen
derzeit nicht erforderlich. Das Maiden von ulcerogenen Substanzen ist zu empfehlen.

Bei der Bestimmung der Disaccharidasenaktivitäten im Dünndarm zeigte sich eine ausgeprägte Hypolactasie; deswegen ist zur Vermeidung von Symptomen (Blähungen, Durchfall)eine Milchzuckerrestriktion zu empfehlen. Durch einen einfachen genetischen Test kann zwischen primärer (genetisch angelegter) und sekundärer Hypolactasie unterschieden werden.
Bei primärer Hypolactasie ist die Restriktion der Zufuhr von Milchzucker (zur Vermeidung
von Symptomen) angezeigt, bei sekundärer die Abklärung und Behandlung der zugrunde
liegenden Dünndarmerkrankungen und ebenfalls eine Restriktion der Lactosezufuhr, aber
nur bis Zur Ausheilung der zugrunde liegenden Erkrankung.

Bei der Endoskopie des unteren Gastrointestinaltraktes konnten mehrere Polypen nachgewiesen und endoskopisch abgetragen werden. Histologisch handelt es sich bei den Polypen um ein reäktiv-hyperplastisches Lymphoides Aggregat (reaktive Veränderungen ohne Hinweis für Malignität — spezielle Maßnahmen sind deswegen derzeit nicht erforderlich), um hyperplastische Colonschleimhautpolypen (diese Polypenform weist praktisch keine Entartungstendenz auf, Studien konnten jedoch ein erhöhtes Risiko für die spätere Entwicklung von Adenomen belegen. Außerdem ist bei hyperplastischen Polypen oral vom Rectum auch an serratierte Läsionen zu denken, bei denen auch ein erhöhtes Carcinomrisiko besteht) und
um ein tubuläres Adenom mit geringer intraepithelialer Neoplasie (Dysplasie). Das bedeutet,
dass dieser Polyp eine beginnende Entartung zum Darmkrebs aufgewiesen hat. Durch die komplette Abtragung ist dieses Risiko beseitigt. Wichtig ist, dass bei weiteren neu auftreten-
den Adenomen dies auch rechtzeitig erfolgt. Eine erste colonoskopische Kontrolle möchte
ich sicherheitshalber in einem Jahr empfehlen.

Bei dem Befund von Inneren Hämorrhoiden Grad I besteht bei Symptomatik primär nur eine
Indikation für konservative Maßnahmen (vorwiegend vegetabile Kost — viel Obst, Gemüse, Salat, wenig Mehlprodukte, wie z.B. Backwaren — um einen weichen geformten Stuhl zu erzielen). Eine endoskopische Behandlungsindikation ergibt sich nur bei anhaltender, konservativ nicht ausreichend beherrschbarer Symptomatik. Für diesen Fall ist eine Hämorrhoidenligatur zu empfehlen. Dieser Eingriff kann bei Bedarf, ohne jede Vorbereitungsmaßnahme,
ambulant in meiner Praxisklinik erfolgen.

















Histoligie:
1. Jejunum: 2 Partikel

2. Antrum: 2 Partikel

3. Corpus: 2 Partikel

4. Z-Linie / Ösophagus: 2 Partikel

5. Ösophagus polypös: Ein 1,4 x 1,1 cm durchmessendes polypös-tailliertes Gewebe mit breitbasiger Abtragungsäche.

6. Ileum: 1 Partikel/Minipartikel

7. Colon: 2 Partikel

8. Rektum: 2 Partikel/Minipartikel

Colon Polypen:

9. C. desc.: 9 Partikel/Minipartikel
10. Sigma: 1 Partikel

11. Sigma: 1 Partikel

12. Sigma: 1 Partikel

13. Sigma: 1 Partikel

14. Rektum: 5 Partikel

15. Rektum: 1 Partikel










Mikroskopie:

1. Zotten-Krypten-Relation 3:1, völlig intaktes Epithel, schmale Tunica propria ohne SPC-Zellen oder
Lymphangiektasien, keine Trophozoiten.

2. Durch mäßiggradiges Stromaödem, ektatische Kapillaren sowie minimale Fibrininsudation verplumptes
Leistenspitzenoberflächenrelief; mukoide Drüsen, keine H.p.

3. Parietalzellreicher, breiter Drüsenkörper oberhalb der schmalen Muscularis und kurze Leistenspitzen; keine
Oberflächendefekte, keine Leukozyten.

4. Gering verbreitertes Stratum germinativum (teilweise auf 50% der Gesamtbreite) und elongierte Reteleisten
sowie Erythrozytenfülle der papillären Kapillaren. Zottig-papilläres Oberflächenrelief mit fibrosierten
Leistenspitzen, Kapillarproliferaten, schmaler mukoider Drüsenkörper; keine Becherzellen. Keine Alzian-PAS-
positiven Zellen.

5. Polypoides, gering akanthotisch verbreitertes Plattenepithelexzidat mit ulcerösem Defekt im Kuppenbereich.
In der Submucosa nodöse Proliferation mit nestförmig angeordneten polygonalen Zellen, feingranuliertem
eosinophilem Zytoplasma und inkorporierten präexistenten Blutgefäßen. An der lnvasionsfront gering dissoziiertes Wachstum, die Tumorzellen reichen fokal an die basale Abtragungsfläche heran.

6. Fokal vereinzelte, zytomorphologisch unauffällige Zylinderepithelien.

7./8. Gleichmäßig hohe, gerade und parallel auf die schmale Muscularis mucosae ausgerichtete, becherzellig
ausgekleidete Krypten in einem schmalen Stroma.

9. Teilweise von regelhaften Krypten flankiertes zentrales flach erhabenes kleintubuläres Proliferat mit mäßiger
Dyskaryose des mehrreihigen Epithels.

10. Parallel angeordnete, mit Becherzellen ausgekleidete Krypten, Deckepithel intakt, Lamina propria mit
regelrechtem Zellgehalt. Ein intramucosales noduläres lymphoides Aggregat.

11./12. Parazentral elongierte Krypten, ipsilokale initiale pseudopapilläre Becherzellproliferation. Randlich
erfasste regelrechte Krypten.

l3.—15. Durch pseudopapilläre Proliferation des ortstypischen Epithels sägeblattartig konfigurierte, elongierte
<rypten. Randständig miterfasste regelrechte, becherzellenreiche Krypten.











Beurteilung:

l/3. Jejunum- und Corpusschleimhaut ohne morphologisch fassbaren pathologischen Befund.

2. Geringgradige reaktive (chemische) Antrum—Gastritis (z.B. NSAR/ASS-Einnahme oder Gallereflux).
4_ Geringgradige hyperregeneratorische Ösophagopathie bei klinisch angegebener, chronischer
gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD).

Cardia-Regeneratschleimhaut (z.B. abgeheilte GERD-Erosion).
Unter Würdigung der endoskopischen Angabe „Short-Segment-Barrett-Ösophagus" dürfte es sich hier um eine

metaplastische Cardiaschleimhaut handeln.
Keine Barrettschleimhaut vom Typ der inkompletten intestinalen Metaplasie.
Kein Anhalt für Sprue, Morbus Whipple oder Giardiasis; kein H. pylori-Nachweis.

5. Wahrscheinlich sehr knapp im Gesunden entfernter Granularzelltumor (Abrikossoff-Tumor) im Ösophagus.
Auf die lokale Kontrolle wegen der knappen Abtragung in der Tiefe sollte geachtet werden.

6. Oberflächlich erfasste Dünndarmschleimhaut.

7./8. Colorektale Schleimhaut ohne morphologisch fassbaren pathologischen Befund.
Keine mikroskopische (kollagene oder lymphozytäre) Proctocolitis; kein Hinweis auf CED.

9. Zangenbioptisch entferntes, kleines tubuläres Adenom der Descendensschleimhaut (geringgradige
intraepitheliale Neoplasie).

10. Sigmaschleimhaut mit einem reaktiv hyperplastischen lymphoiden Aggregat als mögliches morphologisches
Polypenäquivalent.

11/12. Initiale hyperplastische Polypen der Sigmaschleimhaut.

13.-15. Hyperplastische Polypen der Sigma- und Rektumschleimhaut.

Диагнозы:
Рефлюкс-эзофагит (МКБ - K21.9).
Короткий сегмент пищевода Барретта (МКБ - K22.7).
Субмукозная опухоль в нижней трети пищевода (МКБ - D37.7).
Гастрит типа С (МКБ - D29.7).
Эритема слизистой оболочки в теле и в антральном отделе желудка (МКБ - K29.7).
Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки без признаков стенозирования (МКБ - K31.88).
Подозрение на эктопию слизистой оболочки желудка (МКБ - K31.88).
Геморроидальные узлы 1 степени (МКБ - I84.9).
Три полипа в проксимальном отделе сигмовидной кишки (МКБ - D12.6).
Полип в дистальном отделе сигмовидной кишки (МКБ - D12.6).
Два полипа в прямой кишке (МКБ - D12.6).
Многочисленные полипы в нисходящей ободочной кишке (МКБ - D12.6).

Заключительная оценка:
При наличии рефлюкс-эзофагита с коротким сегментом пищевода Баррета без признаков слизистой оболочки при пищеводе Баррета или дисплазии рекомендуется соблюдать соответствующие меры общего характера (частый прием небольних порций белковой пищи, интенсивное пережевывание пищи, избегать патогенных факторов и сладостей, высокое положение верхней части туловища после еды и ночью), а также при наличиии симптоматики рекомендуется медикаментозное снижение концентрации желудочной кислоты. Показано проведение первого контрольного эндоскопического исследования при пищеводе Баррета в течение года (для исключения или предотвращения развития аденокарциномы Баррета).

Ввиду выявления усиленного рисунка вен в пищеводе проведена ультразвуковая диагностика органов брюшной и забрюшинной области. В ходе которой при немного ограниченной возможности оценки признаков портальной гипертензии не выявлено.

В нижней трети пищевода выявлена субмукозная опухоль, удаленная эндоскопически. Гистологически выявлена гранулярно-клеточная опухоль (гранулярно-клеточные опухоли представляют собой редко встречающиеся, зачастую доброкачественные опухоли нервной системы, характеризующиеся накоплением фрагментов липопротеинов, они возникают, в основном, в поперечно-полосатых мышцах в области головы и шеи - например, в языке или пищеводе). Так как, по мнению патолога, достоверно не установлено, что удаление выполнено в пределах здоровых тканей, я порекомендовал бы провести контрольное обследование уже через три месяца.

В теле и в антральном отделе желудка выявлены эритемы слизистой оболочки. Во время гистологического исследования выявлен химически индуцированный гастрит (= гастрит типа С). Причиной гастрита типа С являются, в основном, нестероидные противовоспалительные средства, злоупотребление никотином и рефлюкс желчных кислот эндогенного характера. Лечение гастрита типа С заключается в исключении патогенных факторов. Для лечения рефлюкса желчных кислот, кроме частых приемов пищи маленькими порциями и перекусов (фрукты), хорошо зарекомендовала себя терапия урсодезоксихолевой кислотой (в этом случае заброс кислоты оказывает менее токсическое воздействие на слизистую оболочку желудка). На случай, если причиной не являются противовоспалительные средства и злоупотребление никотином, я выписал Вам рецепт на препарат урсодезоксихолевой кислоты (= Урсофальк). Вы должны ежедневно принимать по 1 таблетке во время ужина.

Экспресс-тест на Helicobacter pylori дал отрицательный результат, что свидетельствует о том, что в настоящее время инфекция Helicobacter pylori во флоридной стадии отсутствует.

Кроме этого выявлена рубцовая деформация луковицы ДПК с желудочной метаплазией. Этот результат следует рассматривать как остаточное явление залеченных изъязвлений. Специальные меры относительно этого не требуются в настоящее время. Рекомендуется избегать веществ, оказывающих ульцерогенное действие.

При определении активности диссахаридаз в тонком кишечнике выявлена выраженная гиполактазия; поэтому, для предотвращения симптомов (вздутие живота, понос) рекомендуется ограничить потребление продуктов, содержащих молочный сахар. С помощью простого генетического теста можно выявить, идет ли речь о первичной (генетически обусловленной) или вторичной гиполактазии. При первичной гиполактазии показано ограничение поступления молочного сахара в организм  (для предотвращения симптомов), при вторичной гиполактазии необходимо выявить и провести лечение заболевания тонкого кишечника, лежащего в основе, и также ограничивать поступление лактозы, но только до излечения основного заболевания.

Во время эндоскопического исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта были выявлены и эндоскопически удалены многочисленные полипы. Гистологически эти полипы представляют собой реактивно-гиперпластический лифоидный агрегат (реактивные изменения без признаков злокачественности - специальные меры относительно этого не требуются в настоящее время), гиперпластические полипы слизистой оболочки ободочной кишки (эта форма полипов практически не проявляет тенденции к перерождению, однако исследования показывают, что имеется повышенный риск развития адном в более позднее время. Кроме того, гиперпластические полипы в проксимальном отделе прямой кишки могут вызывать пилообразные изменения, при возникновении которых имеется повышенный риск возникновения карциномы) и тубулярную аденому с небольшой внутриэпителиальной неоплазией (дисплазией). Это означает, что этот полип начал проявлять перерождение в рак кишечника. Этот риск устранен в результате полного удаления. Важно то, чтобы вновь возникающие аденомы были также своевременно удалены. В целях безопасности, мне хотелось бы порекомендовать провести первую контрольную колоноскопию через один год.

По поводу выявленного внутреннего геморроя I степени при наличии первичной симптоматики показано использование мер только консервативного характера (в основном, растительная пища - большое количество фруктов, овощей, салат, ограничивать потребление мучных изделий, например, выпечки, чтобы добиться формирование мягкого оформленного стула). Эндоскопическое лечение показано только при устойчивой симптоматике, не поддающейся консервативному лечению. В этом случае рекомендуется лигирование геморроидальных узлов. При необходимости, указанное вмешательство можно провести без какой-либо подготовки, в амбулаторных условиях в моей клинике.

Гистология:
Макроскопическое исследование:
1. Тощая кишка:
2 фрагмента
2. Антральный отдел желудка:
2 фрагмента
3. Тело желудка:
2 фрагмента
4. Линия Z / пищевод:
2 фрагмента
5. Пищевод, полипы
Полипозная ткань, суженная в средней части, с поперечным сечением 1,4 x 1,1 см, с поверхностью отпрепарирования на широком основании.
6. Подвздошная кишка:
1 фрагмент/мини-фрагмент
7. Ободочная кишка:
2 фрагмента
8. Прямая кишка:
2 фрагмента/мини-фрагмента
Полипы ободочной кишки:

9. Нисходящая ободочная кишка:
9 фрагментов/мини-фрагментов
10. Сигмовидная кишка:
1 фрагмент
11. Сигмовидная кишка:
1 фрагмент
12. Сигмовидная кишка:
1 фрагмент
13. Сигмовидная кишка:
1 фрагмент
14. Прямая кишка:
5 фрагментов
15. Прямая кишка:
1 фрагмент

















Микроскопическое исследование:
1. Соотношение числа ворсинок и крипт 3:1, полностью интактный эпителий, узкая собственная оболочка (Tunica propria) без серповидных частиц или лимфангиэктазии, трофозоитов нет.
2. Поверхностный рельеф ворсинчатых складок деформирован стромальным отеком умеренной степени, расширенными капиллярами, а также минимальной инсудацией фибрина; мукоидные железы, Helicobacter pylori не выявлен.
3. Широкое тело железы с большим количеством париетальных клеток над тонкой мышечной пластинкой слизистой оболочки и короткие ворсинчатые складки; поверхностных дефектов нет, лейкоцитов нет.
4. Мальпигиев слой с небольшим распространением (частично на 50% общей ширины) и удлиненные эпидермальные тяжи, а также большое количество эритроцитов в папиллярных капиллярах.  Ворсинчато-папиллярный поверхностный рельеф с фиброзированными ворсинчатыми складками, капиллярные пролифераты, тонкое мукоидное тело железы; бокаловидных клеток нет. Не выявлено клеток, дающих положительную реакцию при окрашивании ШИК и альциановым синим.
5. Полипоидный эксцидат плоского эпителия с небольшим акантотическим распространением с ульцерозным дефектом в области купола. В подслизистом слое узловая пролиферация с очагово расположенными полигональными клетками, тонкозернистой эозинофильной цитоплазмой и инкорпорированными предшествующими кровяными сосудами. На инвазионном фронте небольшой диссоциированный рост, опухолевые клетки очагово доходят до базальной поверхности отпрепарирования.
6. Очагово единичные участки цилиндрического эпителия, без цитоморфологических особенностей.
7./8. Равномерной глубины, прямые и расположенные параллельно к тонкой мышечной пластинке слизистой оболочки (Muscularis mucosae), покрытые бокаловидными клетками крипты в тонкой строме.
9. Центральный плоско-выпуклый мелкотубулярный пролиферат, частично окруженный нормальными криптами, с умеренным дискариозом многорядного эпителия.
10. Параллельно расположенные крипты, покрытые бокаловидными клетками, неповрежденный покровный эпителий, собственная пластинка с нормальным клеточным содержимым. Внутрислизистый узловой лимфоидный агрегат.
11./12. Парацентрально удлиненные крипты, односторонняя начальная псевдопапиллярная пролиферация бокаловидных клеток. Захваченные с краев неизмененные крипты.
13.-15. Из-за псевдопапиллярной пролиферации эпителия, соответствующего локализации материала, удлиненные крипты с пилообразной конфигурацией. Захваченные с краев неизмененные крипты с большим количеством бокаловидных клеток.
Заключение:
1./3. Слизистая оболочка тощей кишки и тела желудка без морфологически проявляемой патологии.
2. Реактивный (химический) гастрит антрального отдела желудка низкой степени (например, из-за приема НПВС/АЦЦ или из-за желчного рефлюкса).
4. Гиперрегенераторная эзофагопатия низкой степени на фоне указанной клинической картины хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Слизистая оболочка из регенеративного эпителия кардии (например, заживленная эрозия ГЭРБ).
С учетом данных эндосокпического исследования "Пищевод Баррета в области короткого сегмента" здесь может идти речь о метапластических изменениях слизистой оболочки кардии.
Признаков слизистой оболочки при пищеводе Баррета по типу интестинальной метаплазии неполного типа не выявлено.
Признаков целиакии, болезни Уиппла или гиардиаза не выявлено; бактерии Helicobacter pylori не выявлены.
5. Вероятно гранулярно-клеточная опухоль пищевода удалена в пределах здоровых тканей без соблюдения достаточного расстояния от края опухоли (опухоль Абрикосова). Необходимо проводить локальные контрольные исследования по поводу удаления без соблюдения достаточного расстояния по глубине.
6. Захваченная с поверхности слизистая оболочка тонкого кишечника.
7./8. Слизистая оболочка толстой и прямой кишки без морфологически проявляемой патологии. Микроскопического (коллагенового или лимфоцитарного) проктоколита нет; признаков воспалительных заболеваний кишечника нет.
9. Мелкая тубулярная аденома нисходящей части двенадцатиперстной кишки, удаленная при щипцовой биопсии (внутриэпителиальная неоплазия небольшой степени).
10.       Слизистая оболочка сигмовидной кишки с реактивным гиперпластическим лимфоидным агрегатом в виде возможного морфологического эквивалента полипа.
11./12. Начальные проявления гиперпластических полипов слизистой оболочки сигмовидной кишки.
13.-15. Гиперпластические полипы слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки.

Комментариев нет:

Отправка комментария